หลักฐานข้อเท็จจริงอย่างหนึ่งในการจัดทำประกันภัยมีเพียง 2 โอกาสคือ ขาดทุนกับเสมอตัว การเกิดกำไรจากการประกันภัยนั้นตามหลักการแล้วจะไม่มี เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยบางรายที่ได้ก่อให้เกิดความเสียหายอย่างจงใจที่จะกระทำผิด ซึ่งเราเรียกว่า Moral Hazard ซึ่งเป็นสภาวะของความเสี่ยงภัยที่เกิดจากการกระทำผิดศีลธรรม และหวังจะได้รับการชดเชยจากบริษัทประกันภัย ซึ่งเหตุการณ์ลักษณะนี้เคยเกิดขึ้นในอดีตจำนวนไม่น้อย

สภาพดังกล่าวในปัจจุบันอาจมีพบเห็นอยู่บ้าง แต่ก็ไม่มากเหมือนในอดีต ทั้งนี้เนื่องจากการพัฒนาทางด้านการศึกษาของประชาชนในประเทศดีขึ้นกว่าอดีต ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องการอ่านออกเขียนได้มากยิ่งขึ้น ซึ่งก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ประชาชนเริ่มหันมาห่วงใยครอบครัวของตนเอง การสร้างความมั่นคงให้กับครอบครัว หรือการสร้างหลักประกันให้กับครอบครัว นับเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง

 

ในการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัย ซึ่งโดยทั่ว ๆ ไปแล้ว ขั้นตอนและวิธีการปฏิบัติจะมีอยู่ด้วยกัน 4 ขั้นตอนดังนี้

 

1.  การรับแจ้งเหตุ

เมื่อบริษัทประกันภัยได้รับแจ้งเหตุจากผู้เอาประกันภัย ก็จะสอบถามรายละเอียดถึงลักษณะความเสียหายที่เกิดขึ้นว่าเกิดจากเหตุใด สถานที่เกิดเหตุอยู่ที่ไหน (กรณีรถยนต์) นอกจากนั้นก็จะสอบถามรายละเอียดของผู้เอาประกันภัย หลังจากนั้นก็จะตรวจสอบข้อมูลภายในกรมธรรม์ว่า กรมธรรม์ประกันภัยที่ผู้แจ้งกล่าวถึงนั้นได้รับความคุ้มครองจากสาเหตุที่เกิดขึ้นหรือไม่

ถ้าหากไม่ ก็จะดำเนินการแจ้งกลับไปยังผู้แจ้งว่า ขอบเขตความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยที่ได้ซื้อความคุ้มครองไว้เป็นอย่างไร แต่ถ้าสาเหตุความเสียหายที่เกิดขึ้นกับทรัพย์สินที่ได้เอาประกันภัยไว้ ก็จะรีบดำเนินการจัดการขั้นตอนต่อไป

 

2.  การสำรวจความเสียหาย

หลังจากได้ผ่านขั้นตอนการตรวจสอบข้อมูลของผู้เอาประกันภัยเป็นที่เรียบร้อยแล้ว ก็จะมาถึงขั้นตอนการเข้าทำการสำรวจความเสียหาย ซึ่งในขั้นตอนนี้ บริษัทประกันภัยก็จะพิจารณาจัดส่งบุคลากรของบริษัทประกันภัยเข้าไปทำการสำรวจความสูญเสียหรือความเสียหายที่เกิดขึ้น หรือว่าจ้างบริษัทสำรวจภัย (Surveyer) ในกรณีว่าจ้างบริษัทสำรวจภัยเข้าทำการสำรวจภัยนั้น อาจมีสาเหตุมาจากลักษณะของอุตสาหกรรมนั้น ๆ หรือภัยที่รับประกันนั้น ๆ ต้องการผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน เข้าทำการตรวจสอบสาเหตุของความเสียหายที่เกิดขึ้น แต่ในบางกรณีที่บริษัทประกันภัยขาดแคลนบุคลากร ก็อาจว่าจ้างบริษัทสำรวจภัยเข้าทำการสำรวจเช่นกัน

ไม่ว่าการเข้าทำการสำรวจความสูญเสียหรือความเสียหายที่เกิดขึ้นจะกระทำโดยบุคคลใดก็ตาม ผู้สำรวจจะต้องตรวจสอบข้อเท็จจริง หรือเก็บรวบรวมหลักฐานที่เกิดขึ้นเพื่อนำกลับมาประกอบการพิจารณาค่าสินไหมทดแทน ซึ่งในบางครั้งบางโอกาส ผลจากการสำรวจเบื้องต้นอาจพบว่า ลักษณะของความสูญเสียหรือความเสียหายที่เกิดขึ้นนั้นไม่อยู่ในความรับผิดชอบของบริษัทประกันภัย ผู้สำรวจก็จะนำบันทึกรายงานการสำรวจพร้อมสรุปข้อคิดเห็นส่งกลับมายังบริษัทฯ
 

 
 

3.  การพิจารณาชดใช้ค่าสินไหมทดแทน

ขั้นตอนนี้จะเกิดขึ้นหลังจากที่ได้รับรายงานการสำรวจ พร้อมหลักฐานข้อมูลของความสูญเสียหรือความเสียหาย ผู้พิจารณาชดใช้ค่าสินไหม (Adjuster) ก็จะประเมินความสูญเสียหรือความเสียหายที่เกิดขึ้น สำหรับในกรณีที่ได้รับความคุ้มครองภายใต้เงื่อนไขกรมธรรม์ ส่วนในกรณีที่ความเสียหายที่เกิดขึ้นไม่ได้รับความคุ้มครองภายใต้เงื่อนไขกรมธรรม์ ก็จะทำการชี้แจงให้ผู้เอาประกันภัยทราบถึงสาเหตุที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง

 

4.  การชดใช้ค่าสินไหมทดแทน

ขั้นตอนนี้จะเป็นขั้นตอนสุดท้ายที่ได้ทำการประเมินมูลค่าความเสียหายที่เกิดขึ้นจริง และชดใช้ตามสภาพที่แท้จริง ซึ่งหลักการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยอาจพิจารณาชดใช้ในรูปแบบต่าง ๆ กันคือ

 

หลักการจัดการค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยทั้ง 4 ขั้นตอนดังกล่าวข้างต้น เป็นเพียงส่วนหนึ่งของการทำงานของบริษัทประกันภัย สำหรับระยะเวลาในการดำเนินการจะช้าหรือเร็วขึ้นอยู่กับหลักฐานและข้อมูลที่จะได้รับว่าเร็วมากน้อยเพียงใด

ซึ่งโดยทั่ว ๆ ไป หลังจากได้ตกลงยินยอมที่จะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนกัน หรือลงนามในสัญญาประนีประนอมยอมความแล้ว บริษัทประกันภัยก็จะดำเนินการจ่ายค่าสินไหมทดแทนต่อไป

 

หลังจากที่ทราบถึงกระบวนการในการดำเนินการจัดการค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยแล้ว ก็มาถึงหลักและวิธีการในการประเมินค่าสินไหมทดแทนของผู้พิจารณาค่าสินไหมทดแทน (Loss Adjuster) ของบริษัทประกันภัย หรือของบริษัทสำรวจภัย (Surveyor) ก็จะมีขั้นตอนการทำงานคล้าย ๆ กับที่กล่าวมาแล้วข้างต้น กล่าวคือ เมื่อทรัพย์สินที่เอาประกันภัยได้รับความเสียหายจากภัยที่ได้รับความคุ้มครอง ภายใต้เงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย Loss Adjuster ก็จะทำการประเมินมูลค่าความเสียหายที่เกิดขึ้นจริงตามกระบวนการ

โดยการตรวจสอบมูลค่าทรัพย์สินว่าได้จัดทำประกันภัยไว้เต็มมูลค่าหรือไม่ หากมูลค่าทรัพย์สินที่จัดทำประกันภัยไว้มีมูลค่าใกล้เคียงกับทรัพย์สินที่ได้รับความเสียหาย Loss Adjuster ก็จะประเมินในขั้นตอนต่อไปถึงการดำเนินการซ่อมแซม หรือจัดหาทรัพย์สินมาทดแทนทรัพย์สินเดิมที่ได้รับความเสียหาย หรืออาจจ่ายค่าสินไหมเป็นเงินสดให้กับผู้เอาประกันภัยตามความเสียหายจริงที่เกิดขึ้น

แต่โดยทั่ว ๆ ไปแล้ว ความเสียหายที่เกิดขึ้นอาจมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ซึ่งนอกเหนือจากกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนั้น ๆ จะให้ความคุ้มครอง ดังนั้นเรามาทำความเข้าใจกับเงื่อนไขพิเศษ ที่จะทำให้ผู้เอาประกันภัยได้รับความคุ้มครองเพิ่มเติม จากเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยปกติใช้อยู่ดังนี้
 

 
 

1.  Clearance of Debris Clause เป็นเงื่อนไขที่ว่าด้วยการขนย้ายซากปรักหักพัง ซึ่งจะรวมถึงบรรดาค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ในการสร้างสิ่งค้ำยัน หรือกระบวนการจัดทำความสะอาด ในเงื่อนไขพิเศษนี้ บางกรมธรรม์อาจจะกำหนดจำนวนเงินความรับผิดชอบไว้ชัดเจน บางกรมธรรม์อาจไม่กำหนดวงเงิน ซึ่งขึ้นอยู่กับตัวแทนหรือนายหน้าจะเสนอจำนวนเงินจำกัดความรับผิดชอบมา โดยบริษัทประกันภัยจะทำหน้าที่ในการพิจารณาว่าเหมาะสมหรือไม่

 

2.  Professional Fees Clause เป็นเงื่อนไขพิเศษที่ว่าด้วยวิชาชีพ ซึ่งหมายถึงค่าใช้จ่ายที่จำเป็นสำหรับค่าจ้างที่ใช้จ่ายสำหรับสถาปนิก พนักงานสำรวจ วิศวกรที่ปรึกษา รวมไปถึงผู้เชี่ยวชาญพิเศษ ที่ปรึกษากฎหมาย และค่าธรรมเนียมอื่น ๆ เพื่อการประเมินราคา ออกแบบ กำหนดมาตรฐานการประมูล และการควบคุมงานอันเกิดจากการซ่อมแซมหรือสร้างขึ้นใหม่ แทนทรัพย์สินที่ได้เกิดความสูญเสียหรือความเสียหาย

 

3.  All Other Contents Clause เป็นเงื่อนไขพิเศษที่ว่าด้วยทรัพย์สินอื่น ๆ ที่อยู่ภายในอาคาร ซึ่งทรัพย์สินดังกล่าวเป็นทรัพย์สินที่อยู่นอกเหนือจากทรัพย์สินที่ได้เอาประกันภัยไว้ เช่น เงินสด อากรแสตมป์ เอกสารต้นฉบับ สำเนาเอกสาร สมุดบัญชี แม่แบบ แบบพิมพ์ต่าง ๆ เสื้อผ้า เครื่องใช้ ต่าง ๆ ของพนักงาน โดยในเงื่อนไขนี้จะกำหนดวงเงินไว้เป็นจำนวนหนึ่งต่อรายการทรัพย์สิน

 

4.  Expediting Clause เป็นเงื่อนไขพิเศษที่ว่าด้วยค่าใช้จ่ายซ่อมแซมงานเร่งด่วน ซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเป็นกรณีพิเศษที่จะต้องเร่งรัดซ่อมแซมทรัพย์สินที่เสียหายให้กลับคืนสู่สภาพเดิมโดยเร็วที่สุด ได้แก่ ค่าล่วงเวลา ค่าใช้จ่ายในการทำงานในวันหยุด ค่าขนส่งอะไหล่ทางอากาศ (Airfreight Cost) โดยทั่ว ๆ ไปจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของความเสียหาย

 

5.  Fire Extinguishing Expenses Clause เป็นเงื่อนไขพิเศษที่ว่าด้วยค่าใช้จ่ายในการดับเพลิง โดยบริษัทประกันภัยจะชดใช้ค่าใช้จ่ายในการดับเพลิงเท่าที่จำเป็นที่เกิดขึ้นจากกระบวนการในการดับเพลิง ซึ่งรวมถึงค่าใช้จ่ายในการซ่อมแซมอุปกรณ์ที่ใช้ในการดับเพลิงด้วย

 

หากท่านผู้เอาประกันภัยได้ตรวจสอบเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยว่า ได้มีเงื่อนไขพิเศษดังกล่าวระบุอยู่ในกรมธรรม์ประกันภัย เท่านี้ท่านก็จะได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทน รวมถึงบรรดาค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นอีกด้วย

อ้างอิงจาก วารสารการประกันภัย